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Benevolence Application - ES

(Solo se considerarán las solicitudes completas)

INFORMACION PERSONAL

Nombre completo:
Fecha de Nacimiento:
dirección:
Ciudad:
Estado:
ZIP:
Teléfono:
correo electrónico:
¿Es usted o su pareja un veterano? SíNo

¿Ha sido convicto por un delito? SíNo

¿Tiene una licencia de conducir válida? SíNo

¿Eres dueño de un vehículo o tiene acceso diario a un vehículo? SíNo

SU VIVIENDA

¿dueño /inquilino?: DueñoInquilino

Nombre de propietarios:
Número de teléfono del propietario:

INFORMACIÓN FAMILIAR

Estado Civil: Soltero(a)Casado(a)Separado(a)Divorciado(a)Viudo(a)

Nombre del cónyuge o pareja, si corresponde:
Número de niños que viven contigo:
Nombres y edades de los niños:

Nombres y relación de otros miembros en hogar:

INFORMACIÓN ACTUAL DE EMPLEO

¿Está empleado? SíNo

Si está desempleado, por cuánto tiempo?
Nombre del empleador:
Posición:
Duración:
¿Cuál es su nivel de empleo? Tiempo completoMedio tiempoEstacionalDesempleado

Nombre y número de supervisor directo:
Mayor Nivel de Educación Completado:

INFORMACIÓN DE LA IGLESIA

¿Asistes regularmente a una iglesia? SíNo

Si es así, nombre de la iglesia:
Cuánto tiempo has sido miembro
¿Solicitó ayuda de su iglesia local? SíNo

Si es así, ¿cómo le ayudaron?

¿Ha recibido asistencia de Cornerstone Chapel en el pasado? SíNo

Si es así, ¿cuándo y para qué?

¿Cómo se enteró de Cornerstone Chapel? Se específico:

SISTEMA DE APOYO

¿Tienes parientes/familia que viven cerca? SíNo

¿Les has pedido ayuda? SíNo

Si no, ¿por qué?

ASISTENCIA PERSONAL

¿Recibe asistencia del gobierno? SíNo

Si ha respondido sí, llene abajo:

Nombre de organizacion	Punto de contacto (si se conoce)	Asistencia Recibida

¿Has recibido asistencia de otras iglesias en el último año? SíNo

Si ha respondido sí, llene abajo:

Nombre de la Iglesia	Punto de contacto (si se conoce)	Asistencia Recibida

¿Recibió asistencia de otras organizaciones en el último año? SíNo

Si ha respondido sí, llene abajo:

Nombre de organizacion	Punto de contacto (si se conoce)	Asistencia Recibida

INGRESOS

Salario/ al mes	$
mantenimiento de los hijos	$
TANF	$
SNAP/Estampillas de comida	$
Seguro Social	$
Deseabilidad/SSDI	$
Desempleo	$
Medicaid	$
Otros ingresos	$
TOTAL	$

GASTOS MENSUALES

Hipoteca/Renta	$
Electricidad/Gas	$
Aqua	$
Pago de auto	$
Seguro de auto	$
Seguro Médico	$
Tarjetas de crédito	$
Teléfono	$
Comida	$
Otro	$
Cuido de niños/mantenimiento	$
TOTAL	$
Deuda total de tarjeta de crédito	$

TU PETICIÓN

¿Qué está solicitando específicamente de Cornerstone Chapel

Si solicita el pago de facturas, por favor llene lo siguiente información:

Nombre de facturación/compañía:
Cantidad de dólares solicitando: $
Número de cuenta:
Dirección postal del fractura:

¿Qué circunstancias en su vida le llevaron a esta necesidad? (Explica con detalle.)

Yo autorizo a Cornerstone Chapel y sus representantes a contactar a las partes mencionadas, según sea necesario, para obtener información relacionada con mi solicitud. Toda la información obtenida se mantendrá estrictamente confidencial.

Entiendo que, como parte de este proceso, el voluntario con el que me encuentro se comunicará conmigo por teléfono para dar seguimiento a mis necesidades espirituales. Entiendo que Cornerstone Chapel me contactará con decisiones financieras.

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February 13, 2023 12:00 pm EDT

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August 29, 2023 1:35 pm EDT

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August 29, 2023 1:36 pm EDT

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